توصيات للتعامل مع الداء السكري في رمضان

التشعبات الطبية للصيام بين مرضى السكري غير شائعة بشكل كبير. نتيجة للمعلومات المحدودة المتوفرة من الدراسات ال prospective  و ال retrospective لتأثيرات الصيام خلال رمضان، اجتمع عدد من الباحثين في الغدد الصم وأمراض السكري من دول إسلامية وغيرإسلامية ليتبادلوا المعلومات والآراء ويضعوا مجموعة من النصائح والتوصيات. رغم أن التوصيات للتعامل مع السكري للمرضى الذين يختارون الصيام في رمضان كانت مقترحة عام 1995م في مؤتمر في كازابلانكا، فإن الجهود الحالية قد رُفدت ببيانات من دراسات ال EPIDIADR وأظهرت في عام 2001م/1422هـ،(على 12.243مريض بالسكري من 13بلد إسلامي) أن 43%من االسكريين النمط1 و79%من النمط2 يصومون رمضان، العدد يقدر ب 40-50مليون مريض بالسكري في العالم يصومون رمضان

المخاطر المترافقة مع الصيام في السكريين:
نقص تناول الطعام يعد عامل خطير لتطور نقص سكرالدم .نتائج اختبارات ضبط وتعقيدات السكري  أظهرت زيادة بثلاثة أضعاف في خطورة نقص سكرالدم الحاد في المرضى الذين كانوا في المجموعات التي عولجت بشكل مكثف وكان لديها مستوى HbA1c قيمته 7%. لقد تم تقدير حالات الوفاة الناتجة عن نقص سكرالدم ب 2-4% في السكريين من النمط1.
لايوجد تقدير موثوق به بخصوص مساهمة نقص سكرالدم  في حالات الوفيات في السكريين من النمط2. أياً يكن، إن نقص سكرالدم سبب نادر وغيرمتكرر للوفاة في هذه المجموعة من المرضى.

النسب في نقص سكرالدم أقل بأضعاف في السكريين من النمط2 مقارنة بالسكريين من النمط1، والنسب تكون حتى أقل بالمعالجة بالوسائط الدوائية الفموية.
أكبر قاعدة البيانات هي دراسة حديثة لل EPIDIAR، أظهرت أن الصيام في رمضان يزيد خطر حدوث نقص سكرالدم الحاد بحوالي 4-7أضعاف في السكريين من النمط1، وحوالي 5-7أضعاف في السكريين من النمط2.

الحماض الكيتوني السكري:
السكريين ،خاصة النمط1، الذين يصومون رمضان لديهم خطر الإصابة بالحماض الكيتوني السكري ،خاصة إذا كانوا يعانون فرط سكرالدم بكثافة قبل رمضان، بالإضافة إلى أن خطر حدوث الحماض الكيتوني السكري قد يتضاعف نتيجة للانخفاض الحاد في جرعة الأنسولين مبنية على افتراض أن الطعام المتناول ينخفض خلال الشهر.

المراجعة والاستشارة الطبية قبل رمضان:
السكريين الذين يرغبون صيام رمضان يجب أن يراجعوا طبيبهم قبل الصيام. هذه المراجعة تكون قبل شهر أوشهرين من رمضان. يجب أن يكرس اهتمام خاص لضمان صحة المريض ككل ولضبط السكر، وضغط الدم والشحوم. يجب طلب وتقييم فحوص الدم المناسبة. يجب إعطاء نصائح طبية معينة فيما يتعلق بالمخاطر بالنسبة للمرضى الذين يقررون الصيام ، حتى لو كان الصيام مخالف للنصائح الطبية. خلال هذه المراجعة ، يجب أن تنفذ تغييرات ضرورية في الحمية أو أدوية التنحيف كي يبدأ المريض الصيام بحالة مستقرة وبرنامج فعال.

الاستشارة التعليمية:
من الضروري للمريض والعائلة أن تتلقى التعليمات الضرورية فيما يخص العناية الشخصية المتضمنة لأعراض وعلامات فرط ونقص سكرالدم، ومراقبة سكرالدم، وتنظيم الوجبات النشاطات الجسدية، وطرق الإدخال الدوائي والتعامل مع الاختلاطات الحادة. التغذية الملائمة والإماهة يجب أن يؤكد عليه، إضافة إلى ضمان الاستعداد لمعالجة نقص سكرالدم بحزم.

تعامل السكريين من النمط1:
بشكل عام السكريين من النمط1 ،خاصة اذا كان التحكم بالسكر ضعيف، لديهم خطورة كبيرة لنشوء اختلاطات حادة، ويجب نصحهم بعدم الصيام بشدة. إضافة إلى المرضى الذين لا يستطيعون مراقبة مستوى سكرالدم عدة مرات في اليوم يجب أيضاً نصحهم بعدم الصيام.

في السكريين من النمط2 المتحكمين بالسكر بحمية فقط، الخطر المترافق مع الصيام منخفض تماماً. ومع ذلك، يبقى الخطر المحتمل الحدوث لفرط سكرالدم بعد وجبات السحور والإفطار إذا أفرط المريض في الطعام. توزيع الحريرات على وجبتين أوثلاثة أصغر عند الإفطار بفواصل زمنية يمكن أن يساعد في منع فرط سكرالدم التالي لتناول الطعام. المرضى المتحكمين بالسكر بالحمية فقط عادة يجمعون بين الطعام وممارسة تمارين يومية. برنامج التمرين يجب أن يكون منظماً في عنايته وتوقيته لتجنب حوداث نقص سكرالدم، وقت التمرين يمكن أن يكون بعد ساعتين من وجبة الإفطار. أخيراً، في هذه المجموعة من كبار السن ،غالباً مع ارتفاع الضغط وارتفاع الشحوم، واحتباس سوائل والتجفاف يمكن أن يزيد خطر حوادث الخثار.

المرضى المعالجين بالوسائط الفموية

بشكل عام، تترافق الوسائط التي تزيد حساسية الأنسولين مع خطر قليل الأهمية لنقص سكرالدم أقل من المركبات التي تزيد إفراز الأنسولين.
- Metformin(Glucomet)500-850-1000mg: يمكن للمرضى المعالجين بالMetformin الصيام بأمان لأن احتمالية حدوث نقص سكرالدم صغيرة. مع ذلك، تقترح  أن تكون أوقات الجرعات منظمة. ينصح بإعطاء ثلثي الجرعة قبل وجبة الإفطار مباشرة، بينما الثلث الباقي قبل وجبة السحور.
- mg45-30-15(Actazone) Glitazones: إن المرضى المعالجين بالأدوية المحفزة لاستجابة الأنسولين (Pioglitazone) لديهم خطر أقل لحدوث نقص سكرالدم. عادة لاحاجة للتغيير في الجرعات.
- Sulfonylureas: كان الاعتقاد سابقاً بأن استخدام هذه الأدوية غير مناسب أثناء الصيام بسبب الخطر الذاتي (الغريزي) لحدوث نقص السكر. منذ الآن وصاعداً، يجب تخصيص استخدام هذه الأدوية وأن تعرف مخاطرها. إن الأدوية التي أظهرت فعالية جيدة من عائلة Sulfonylureas هي (Glyclazide MR أو Glimepiride) Glymaril 1-2-4mg، مع احتمالية قليلة لحدوث نقص سكر. مع ذلك، إن الدراسة السابقة لم تشمل أي مريض قام بالصيام.

المرضى المعالجين بالأنسولين:
إن المشاكل التي واجهت السكريين من النمط2 والذين تناولوا الأنسولين كانت مشابهة لأقرانهم من النمط1، غير أن احتمالية نقص السكر كانت أقل لدى النمط2. مجدداً، الهدف هو المحافظة على مستوى معين من الأنسولين البشري ليعالج النقص النسبي في الانتشار ،والتغلب على مقاومة الأنسولين. إن الهدف الرئيسي هو وقف إفراز الغلوكوز الكبدي ليصل إلى مستوى فيزيولوجي خلال فترة الصيام. الاستخدام الحكيم للأنسولين المختلط أو المديد التأثير وتناول الأنسولين قصير التأثير قبل الوجبات يمكن أن يُعد كاستراتيجية فعالة. مع ذلك فإن حدوث نقص سكرالدم أقل تواتراً، يبقى احتمال الخطر، خاصة في المرضى الذين تطلبت معالجتهم بالأنسولين لسنوات عديدة، أوحى أن فشل خلايا بيتا قد حصل، ووجود عنصر هام سبّب نقص الأنسولين.

السكريين نمط2 من كبار السن يمكن أن يكونوا في خطر كبير.
استخدام حقن الأنسولين المديد التأثير المشابه للبشري، كالGlargine أو الأنسولين قبل وجبة الإفطار والسحور يمكن أن يؤمن تغطية كافية طالما أن الجرعة في كل حقنة مناسبة لشخص معين.
إن إعطاء حقنة وحيدة من الأنسولين المختلط قبل وجبة الإفطار قد تكون كافية لتأمين ضبط غلوكوزي كاف في مرضى لديهم إفراز أنسولين بشري معقول. في مثل هذه الحالة، من المتوقع حدوث ذروة تأثير الأنسولين المختلط عند السحور ويمكن أن تؤمن تغطية أنسولين كافية للوجبة. مع ذلك، يتطلب إعطاء معظم المرضى أنسولين قصير التأثير بمشاركة الأنسولين المختلط أو مديد التأثير قبل وجبة الإفطار لتغطية الحمل الكبير من السكر. علاوة على ذلك،

يتطلب إعطاء معظم السكريين جرعة من الأنسولين قصير التأثير عند السحور. أوحت بعض الدلائل على أن استخدام الأنسولين Lispro بدلاً عن الأنسولين المعتاد قبل الوجبات في السكريين من النمط2 الذين صاموا رمضان ترافق مع نقص سكردم أقل وكميات صغيرة من سكرالدم بعد الطعام.
مجدداً، كما أكدنا سابقاً، الجرعة الدوائية الكلية ،خاصة الأنسولين، يجب أن تتكيف بربطها مع فقد أو زيادة الوزن التي يمكن حصولها في رمضان.

الحمل وصيام رمضان:
الحمل حالة من زيادة مقاومة الأنسولين وإفراز الأنسولين ونقص في استخلاص الأنسولين الكبدي. تركيز السكر أثناء الصيام أقل ولكن مستوى الغلوكوز والأنسويلن بعد وجبة الطعام  أعلى وبشكل كبير في الحوامل أكثر من غير الحوامل.

يترافق مستور سكرالدم وال A1C العالي أثناء الحمل مع زيادة خطر حدوث تشوهات خلقية كبيرة. يؤدي الصيام خلال فترة الحمل إلى خطر كبير على معدل الأمراض والوفيات في الأجنة والأمهات، رغم ذلك فإن الجدل مازال قائماً. بينما الحوامل من المسلمين يسمح لهم بالإفطار في رمضان، بعض المصابين بالسكري (النمط1 أو 2 أو الحوامل) يصرون على الصيام في رمضان. هؤلاء النساء يشكلون مجموعة من المعرضين لخطر عال، والتعامل معهم يتطلب عناية فائقة.

بشكل عام، النساء السكريات العاديات أو السكريات أثناء الحمل يجب أن ينصحوا بعدم الصيام في رمضان. مع ذلك، إذا أصروا على الصيام، يجب الانتباه والعناية بهم بشكل خاص. إن التقييم الخاص بوضعهم قبل رمضان مهم جداً. هذا يتضمن عناية سابقة والتأكيد على تحقيق سكردم و A1C قريب من الطبيعي، وطلب النصح حول اختلاطات الأمومة والحياة الجنينية المترافقة مع ضبط غلوكوزي ضعيف، وتثقيف يركز على مهارات التعامل الشخصي. بشكل مثالي فإن المرضى يجب أن يعالجوا في في عيادات عالية التجهيزات بالنسبة للمخاطر على يد أطباء نسائية، اختصاصيي سكري، اختصاصيي تغذية، وممرضات متدربات على حالات السكري. تعتمد المعالجة بالأنسولين للحوامل المصابين بالسكري في رمضان على الحمية المناسبة والعناية الفائقة. القضية المناقشة تهتم بالتعامل مع النمط1 و2 أيضاً، مع استثناء أن مراقبة تنظيم جرعة الأنسولين ضرورية.

التدبير بين ارتفاع الضغط واستقلاب الشحوم:
التجفاف و حجم الاستنزاف و الميل إلى انخفاض الضغط يمكن أن يحدث أثناء الصيام في رمضان، خاصة إذا كان الصيام طويلاً ومترافقاً مع تعرق غزير. من الآن وصاعداً، يجب أن تنظم جرعة أدوية مضادات ارتفاع الضغط لتمنع انخفاضه.


من العادات الشائعة أن الطعام المتناول الغني بالسكريات والمشبع بالدهون يزيد خلال رمضان. يجب إعطاء النصائح المناسبة لجنب هذه العادة، ومتابعة الأشخاص الذين وصفت لهم أدوية لتدبير الكولسيترول والشحوم الثلاثية.